切口感染敞开引流再缝合29例分析

时间: 2017-04-19 02:00:02 来源:未知 作者:admin 点击:86 次
  

【关键词】  切口感染;治疗

切口感染临床较为常见,多采取换药治疗,愈合慢,瘢痕大,为改进切口感染的治疗,笔者曾报道切口感染并发症几种治疗方法[1],多采用的是敞开引流再缝合的治疗方法。2006年8月至2007年10月16例切口感染敞开引流再缝合,均治愈,已报道[2]。2007年10月至2008年7月又有29例切口感染敞开引流再缝合(1例直肠癌吻合口瘘摒除),均治愈,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组切口感染敞开引流再缝合患者29例,男16例,女13例,年龄最小21岁,最大80岁,平均53.76岁。切口内均有脓性分泌物,切口均>5 cm(<5 cm切口感染,采用压迫包扎方法),腹部切口感染26例,会阴和腹部切口均感染2例,仅会阴切口感染1例。结直肠手术15例,肝手术2例,肠梗阻、肠破裂、小肠造口1例,阑尾炎穿孔、腹膜炎2例,肾手术5例,子宫附件切除2例,剖宫产2例。

    1.2  再缝合前准备  彻底敞开,充分引流,发现切口感染,剪除皮肤缝线,戴无菌手套,用手指探查切口,发现潜行的深部腔道,将其敞开,剪除所有见到的缝线,彻底敞开,清除坏死组织、脓液、线结等异物,充分引流。每日换药,并继续清除坏死组织、线结等异物。如术后不足2周,腹膜的缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)不拆除,免得腹膜裂开,腹内脏器脱出,且用弹力腹带包扎固定,保护切口。

    1.3  再缝合  感染切口彻底敞开,充分引流3~5天后再缝合切口,0.25%利多卡因(2%利多卡因20 ml加生理盐水至180 ml),10 ml加1滴肾上腺素(如患者血压不高),局部浸润麻醉,个别病例(3例)选用联合阻滞麻醉。剪除所有见到的线结,清除脓液、坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是,用止血钳钳夹可疑无生机或坏死组织,稍用力不能取下的组织是有生机的,反之是无生机的坏死组织,不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当坏死无生机的组织清除。3~5天内形成的薄层肉芽宜清除,以便清除其深面的线结和坏死组织。用减张线(ETHICON,W2797)一层结节缝合,针距1.5~2.0 cm,距切口边缘2.0~3.0 cm,左手指抵住切口最深处,缝针在左手指下穿过(注意不伤及腹内器官),不留死腔,缝线间加4号或7号丝线结节缝合皮肤,使皮肤对合整齐。个别病例(3例)切口很深,约6~7 cm,减张线一层缝合困难,用笔者自己改制的钩针(3/8弧,90 mm长针,距针尖2 mm做成朝向针尾沟槽)缝合,针尖达切口最低处,用7号丝线在钩针的沟槽上结扎一道,带出皮肤,同样方法,在切口相应对侧将7号丝线另一端带出皮肤,结扎该7号丝线,完成一针结节缝合,其余缝合方法同上。再缝合时,术后不足2周,仍保留的腹膜缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线),宜边拆线,边清除缝线附近坏死组织,边缝合,免得腹膜裂开,内脏脱出。1例剖宫产后切口感染,切口有4例旁道,每个约4 cm深,一层缝合无法消灭死腔,放二胶管引流(16号导尿管),每个引流管贯穿二个旁道,切口旁另戳孔引出。1例Miles术后会阴切口感染,肿瘤侧组织缺损多,一层缝合难以消灭死腔,放一胶管引流,切口旁另戳孔引出。一层缝合不能消灭死腔,宜放引流管,另有4例再缝合时置引流管。

    1.4  再缝合后处理  再缝合后可出院,在门诊治疗。正常进食,多离床活动,腹部切口缝合后少坐位,坐位使切口折曲,不利愈合。4例术后切口疼痛明显,活动时加重,其中1例切口有血性分泌物,这是缝线对组织切割引起的,这样患者采取不引起疼痛的体位,术后3~5天,必要时可拆除1~2针引起疼痛的缝线,腹部用弹力腹带包扎,保护切口,免得裂开,形成腔道。一般术后第2天换药,轻压切口无渗液,再对合皮肤,以后不必换药,拆线即可。如缝合后第一天渗出较多,及时换药,渗出不足10 ml,压迫包扎消灭死腔,弹力腹带固定。渗出10 ml以上,切口深部放胶管引流(16号导尿管),固定在下边的缝线上。所有置入的引流管每日注安尔碘(安尔碘Ⅲ型,皮肤黏膜消毒剂,无醇型)3 ml,主要目的是保持引流管通畅,置管后5~7天渗出不足10 ml,拔除引流管,弹力腹带压迫包扎,消灭死腔。如引流管渗出较多,延迟拔管,直至不足10 ml拔管。如第2天换药时渗出多,或以后发现切口渗出多,均按上述方法处理。本组缝合后第1天换药置管2例,其中1例渗出多(约30 ml)置二个管,第2天换药置管5例,第3天换药置管1例。缝合后换药发现切口皮肤有水疱2例,由轻度血运障碍所致,剪开减张,1例第1天换药时,敷料为特殊的绿色,疑为绿脓杆菌感染,用2%醋酸湿敷3天,第2天绿色消失,均不影响切口愈合。一般缝合后2周拆线,置管的病例术后17~20天拆线,减张线间的皮肤缝合线,可缝合后3~5天拆除。有1例患糖尿病患者术后置管,分泌物黏稠,引流管阻塞,拔除后再置管,缝合后28天拆线。有4例皮肤对合差,拆线时切缘有0.5 cm×(1~2.5)cm创面,创面周围消毒,创面擦拭干净盖纱布,2周后检查切口(中间不换药),均结痂治愈,纱布为痂的一部分。1例切口为“⊥”形,纵横切口交界处有0.5 cm×0.5 cm创面,深1 cm,没有脓液,消毒后盖纱布包扎,2周检查已愈合。一般不用抗生素,仅4例术后用抗生素,2例尿路感染,1例腹腔感染、左下腹炎性包块,1例肾盂感染,均治愈。

    1.5  治疗结果  29例再缝合后均治愈,随访3~5个月,切口愈合良好。

    2  讨论

    2.1  切口感染再缝合的适应证  早在20世纪80年代有学者提出切口感染化脓切开引流后4天可再缝合,切口深的引流后5天半再缝合[3]。但这种方法尚没得到认同和普及。也有的文献提到切开引流后创面清洁,肉芽新鲜,可再缝合[4,5]。这样的适应证,难以掌握,比较窄,且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开,充分引流3~5天就可再缝合,不必观察创面是否清洁,肉芽是否新鲜,适应证很宽。仅有下列情况视为再缝合禁忌:(1)切口感染形成较大范围蜂窝组织炎,往往是糖尿病的患者,切口感染处理较晚。本组1例仅切口边缘1~2 cm有蜂窝组织炎改变,也没视为禁忌,缝合时切除切口边缘的蜂窝炎组织,也获治愈。(2)肠瘘,有肠内容物侵及切口。(3)膀胱瘘(尿瘘),有尿液侵及切口。(4)感染切口内有恶性肿瘤组织。(5)免疫功能障碍所致的切口感染,如艾滋病等。糖尿病的患者,注意寻找其他感染灶,予以治疗,围术期(缝合前、后)将血糖控制在11 mmol/L以下[6],不视为禁忌。

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