甲状腺手术喉返神经损伤原分析因和预防措施

时间: 2017-07-20 16:00:10 来源:未知 作者:admin 点击:70 次
  

                  作者:王全 杨俊杰 唐卫华 张宁 

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症。本院1988年至2002年行甲状腺手术432例,损伤喉返神经7例(单侧6例,双侧1例),损伤率1.85%。分析报告如下。

  1  临床资料

    本组432例,均经病理切片检查证实,其中男58例,女374例(男女比例1:6.4),年龄14~71岁(平均30岁);甲状腺腺瘤268例,结节性甲状腺肿97例,原发性甲状腺功能亢进38例,甲状腺癌22例,乔本氏病7例。手术方式:腺体部分切除术29例,一侧腺叶次全切除术71例,双侧腺叶次全切除术52例,一侧腺叶切除术174例,一侧腺叶切除加对侧次全切除术62例,一侧腺叶切除加峡部切除术33例,一侧腺叶切除对侧次全切除加一侧颈淋巴结清扫术10例,全甲状腺切除加一侧颈淋巴结清扫术1例。

  2  结果

    损伤喉返神经右侧5例,左侧1例,双侧1例。损伤部位:腺体上1/3 5例,中1/3 2例,下1/3 1例。损伤和术式关系:腺叶切除术损伤6例,腺叶次全切除术损伤2例。损伤原因:神经切断1例,神经结扎1例,神经缝扎1例,钳夹止血误伤5例。6例为暂时性损伤,1~3个月内恢复1例为永久性损伤。

  3  讨论

    甲状腺手术喉返神经损伤发生率文献报道不一,赵铭等[1]报道良恶性肿瘤分别为2.3%和9.8%,Jatzko等[2]报道总发生率约6%,张延龄等[3]报道2%左右,本组为1.86%。作者认为,由于甲状腺解剖结构复杂,手术有一定难度,但只要熟悉其解剖结构特点,掌握手术技巧要领,做好关键部位操作,有些并发症是可以进一步减少甚至完全避免的。分析损伤原因,主要有四种。(1)与位置关系:由于左侧喉返神经自迷走神经发出的位置较低,绕过主动脉沟后紧靠气管旁沟垂直上升,位置较深,多位于甲状腺下动脉的后方,变异较少,故不易损伤;而右侧喉返神经自迷走神经发出的位置较高,绕过锁骨上动脉斜向上行至气管旁,位置浅在,多位于甲状腺下动脉的前方,变异多,故右侧损伤多于左侧。本组有6例发生于右侧,与解剖结构特点有关。(2)与部位的关系:因为喉返神经损伤常位于甲状软骨下角和神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是在其行径的上1/3处,即甲状软骨下角咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面附近,甲状腺上极内侧是借韧带固定于气管的前外侧壁上,腺体十分靠近神经,有时神经干会贴附于甲状腺包膜上,术中常常由于止血不当或结扎不妥,导致误伤神经。(3)与手术操作技术的关系:本组一例甲亢患者,行右侧次全切除腺体后,腺体残端出血,予钳夹止血缝合,缝至中1/3处时,突然出现声音嘶哑,即刻拆除缝线。术中检查发现缝针过深,已穿过腺体背膜,缝针方向与腺体纵轴垂直而扎住神经,术后出现暂时性神经损伤。(4)与再次手术的关系:甲状腺因多次手术使解剖结构发生变化,已失去正常形态,颈部各解剖层次改变,神经组织被瘢痕组织包绕、推挤、压迫致使变异而辨认不清。本组一例因甲亢、结节性甲状腺肿二次手术,结节性甲状腺肿复发再次手术时损伤喉返神经。有报道,再次甲状腺手术喉返神经永久性损伤和暂时性损伤分别为25.3%和53.5%[4]。

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