重视老年病人大肠癌梗阻的诊断与治疗

时间: 2017-07-21 07:00:06 来源:未知 作者:admin 点击:98 次
    随着人均寿命的增长,老年人患大肠癌的发病率亦增加。作者自2002年6月至2005年12月治疗的急慢性老年肠梗阻25例,其中经手术和病理检查证实为大肠癌的有15例,占肠梗阻的60%,对患者生命造成严重的威胁。现就老年大肠癌梗阻如何及时诊断和外科治疗问题进行讨论。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  15例中男11例,女4例;年龄65~93岁,平均77.6岁;病程0.5~3个月;入院至手术时间4~28d,平均11.4d。住院前以老年性便秘、内痔出血、结肠炎、肠功能紊乱治疗3个月~3年。以慢性腹胀、腹痛入院9例、急性肠梗阻入院6例。住院前无1例疑诊大肠癌。术前检查:15例患者均经肛指检查,发现直肠癌2例;7例乙状结肠镜检查,发现乙状结肠癌4例;9例结肠气钡双重造影,均发现有不同部位结肠占位性改变;CT扫描10例,显示结肠壁增厚病灶8例;B超15例,发现肠腔肿瘤7例;3例经纤维结肠镜检,发现升、横、乙状结肠癌各1例。
   
  肿瘤标志物测定(RIA法:15例中6例CEA>5.5μg/L,15例中7例CA199>37KU/ml,15例中12例SF>250μg/L)。15例老年大肠癌分布:直肠下段1例、中段2例;乙状结肠中段5例、下段3例;脾曲结肠2例;横结肠右段1例;升结肠1例。

  1.2  病理
 
  肿瘤大小3~5cm者9例,>5cm者3例,>7cm者3例。Duke`s分期:15例老年大肠癌梗阻中,B期8例、C期4例、D期3例。病理类型见表1。表1  15例老年大肠癌病理类型(略)

  1.3  并存疾病 

  15例中3例无明显并存疾病,12例均伴有一种或多种并存疾病。高血压病1例、高血压心脏病1例、冠心病4例、心律紊乱1例、肺源性心脏病1例、慢性支气管炎3例、肺气肿 2例、前列腺肥大 4例、糖尿病 2例、胆囊炎 3例、肝囊肿 2例、贫血(Hb<8.0g/L) 5例。

  1.4  手术方式 

  根治性切除术10例,其中Mile`s术2例,右半结肠切除Ⅰ期吻合术1例,横结肠切除术1例,左半结肠切除Ⅰ期吻合术2例及Dixou 4例,根治性切除率66.6%。姑息性切除术2例,横结肠造口1例,乙状结肠双腔造口术1例,Hertmann术1例。无手术死亡及术后严重并发症。

  1.5  随访结果 

  15例均获随访,随访2个月~3.5年。术后生存>3年2例,1~2年4例,<1年9例。死于转移5例,其中中枢、脊椎、肺转移各1例,肝转移2例。

  2  讨论

  2.1  老年性肠梗阻特点及早期诊断问题  

  老年肠梗阻中患者生理功能减退,重症并存疾病常见,对疾病反应迟钝。在急慢性肠梗阻中结肠癌发生率高(占60%)、病死率高的特点。由于大肠癌进展缓慢,病程较长,早期症状轻微,疾病不易被发现,就诊时50%~60%已届晚期[1]。本组患者入院时临床分期均已居III、IV期。又因老年结肠癌受老年疾病影响,早期误诊率高,国内文献报告误诊率为38%~96.6%平均为56%[2]。本组院前以老年性便秘、内痔、肠炎、肠功能紊乱误治达3个月~3年之久。15例在入院前无1例疑诊为结肠癌,这为结肠癌发展成癌性梗阻提供了时间条件。文献报告结肠癌伴梗阻占结肠癌8%~23%[3],老年人急性结肠梗阻约>50%由结肠癌引起[4]。结肠梗阻为闭袢性张力性梗阻,不但迅速引起机体内环境的紊乱,而且在受较长时间的误治影响下,可加重并发症发生,结肠腔张力持续升高,最终造成肠壁坏死、穿孔以及肠瘘的发生率升高。俞学明[3]等报告梗阻性大肠癌并发穿孔发生率在3%~5%,因结肠内容含细菌浓度在1010/ml,感染严重,使手术病死率高达80%。相反,在无肠坏死者仅10.6%[5]。术后5年生存率有瘘者较无瘘者约低50%[6]。故老年大肠癌并发梗阻时手术治疗风险升高,降低了肿瘤切除率。老年患者具有合并症多的特点,本组患者有合并症的占78.6%,为此较多时间用在并同疾病治疗上,延长了手术前时间。提高对老年大肠癌警觉,努力在梗阻前或梗阻早期获得诊断,并在梗阻前获得切除,在提高老年大肠癌肿块切除率,降低病死率和并发症,有重大意义。作者认为,对老年人不明原因的腹胀、固定部位“气块”、便秘、贫血,经短期治疗无效时,应积极排除大肠癌的存在,应及时对症性的进行检查。尽量采取非侵袭性方法,原则上先简单后复杂,先非侵袭性后侵袭性。作者体验肛门指检和气钡双重造影X线检查最便捷。能发现结肠癌病灶率>98%。彩色B超无侵害性,但受腹腔气体干扰检出率50%左右,CT、DSA具有定位准确,程度明确,肿瘤标志物测定可提供肿瘤性质依据,有利综合分析。

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