胆道再次手术224例临床分析

时间: 2017-07-21 18:00:08 来源:未知 作者:admin 点击:54 次
    胆道疾病病因繁多,病变部位广泛,治疗复杂,是腹部外科疾病中再手术发生率最高的疾病,如果不能得到有效治疗,预后差。1995年1月至2005年1月,本科收治胆道再次手术患者224例,现作一分析,报告如下。

  1  临床资料

    本组224例,其中男98例,女126例,年龄22~85岁(平均55.4岁);2次手术179例,3次手术36例,4次以上手术9例;胆囊切除术后再次手术108例,胆道探查术后72例,胆肠吻合术后44例;因肝内外胆管结石再手术84例(37.5%),胆管炎性狭窄47例(21%),首次手术治疗方式不当34例(占15.2%,其中胆囊残株炎27例,胆总管横断5例,胆总管囊肿空肠吻合2例),漏误诊20例(占8.8%,其中十二指肠乳头旁憩室漏诊12例,误诊胆囊癌8例),胆肠吻合口狭窄12例(5.3%),肝外胆管癌及胰腺癌11例(4.9%),反流性胆管炎9例(4%),继发性硬化性胆管炎3例(1.4%),胆道蛔虫症2例(0.9%),T管脱落2例(0.9%)。再次手术治疗后症状均明显好转,术后随访1年无原来症状复发207例(92.4%),住院期间症状好转但术后1年内原来症状反复发作经保守治疗得以控制14例(6.25%),死亡3例(占1.35%,2例死于PD术后并发胰漏及感染性休克,1例为继发性胆管炎行T管引流术后并发肝功能衰竭)。

  2  讨论

  2.1  肝内外胆管结石 

  为胆道再次手术最常见原因,文献报告发生率5%~87.8%,本组37.5%。再次手术方式:(1)单纯胆总管结石18例,其中直接胆道探查取石8例,ERCP术取石未成功再行胆道探查术10例(ERCP术乳头插入困难5例,结石巨大质硬无法取出3例,患者无法耐受操作2例),合并十二指肠乳头狭窄2例胆道探查取石加十二指肠乳头成形术;(2)肝内胆管结石行大口径胆肠吻合术,本组39例,均为重症患者,既往肝内结石多次脱落阻塞胆总管,且有二次以上胆道手术史,术中探查均合并不同程度胆管狭窄,对于此类行大口径的胆肠吻合术(吻合口直径>2.5cm),如胆总管内径无法达到上述要求,行Y型全程肝外胆管切开和部分肝内胆管前壁切开,与空肠作大口径单层外翻吻合,这样术后胆汁引流通畅,可防止肝内胆管结石的形成及促进已形成结石的排出;(3)肝内胆管结石估计易取出或患者无法耐受大手术创伤者,可行胆道探查,术后T管窦道胆道镜取石,本组15例,其中3例术后症状反复发作,1例3月后行左肝外叶切除术;(4)肝内结石集中分布者,行肝叶切除术,本组10例(左肝外叶切除5例,右肝后叶切除3例,左肝外叶加右肝后叶联合切除2例)。

  2.2  胆管炎性狭窄 

  为胆管损伤继发炎症瘢痕缩窄所致,是胆道术后肝内胆管结石形成的主要原因,本组47例中40例合并有肝内胆管结石。再次手术方式:(1)狭窄胆管切除大口径胆肠Roux-y吻合,本组18例;(2)肝总管十二指肠球部吻合术,本组12例,但术后有继发反流性胆管炎可能,现已淘汰;(3)无法耐受大手术创伤者可行狭窄胆管扩张T管支撑术,要求T管臂支通过狭窄胆管段,本组3例,术后患者黄疸明显减轻,但远期效果不佳,2例半年后再行胆肠吻合术;(4)胆肠吻合术后胆管狭窄,因狭窄段多位于肝总管或分叉以上,多需行肝内胆管切开成形盆式吻合,本组11例;(5)残留肝管较长、条件较好者,可行原位整形术,本组3例,术后胆管狭窄复发1例再行肝内胆管切开成形盆式吻合术。

  2.3  首次手术方式不当 

  本组34例,其中胆囊残株炎27例,为术中未全程解剖胆囊颈管所致;胆总管囊肿空肠吻合2例,为囊肿巨大行完整切除并肝管成形再吻合受技术水平限制所致;胆管横断5例(胆总管横断3例,右肝管横断2例)发生于急诊胆囊切除术,术中组织炎症水肿致解剖结构不清。再次手术方式:(1)胆囊残株炎行胆囊残管切除;(2)胆总管囊肿行残囊切除、空肠吻合肝管成形空肠Roux-Y吻合术;(3)胆管横断在于重建胆道的连续性,达到通畅引流、胆管减压及防止术后疤痕狭窄,应力行胆肠大口径Roux-Y吻合,本组3例;条件限制可行肝圆韧带修补或胆管断端后壁缝合T管支撑引流,本组各1例。

  2.4  漏误诊 

  十二指肠乳头旁憩室漏诊12例,再发症状由于憩室内食物潴留和憩室压迫胆胰管所致;胆囊癌误诊8例,为单纯胆囊切除后病检发现。再次手术方式:(1)十二指肠乳头旁憩室应行憩室切除或旷置,本组10例行憩室切除,2例行远端胃切除加毕Ⅱ胃肠吻合旷置憩室,均获得良好效果;(2)8例胆囊癌均再行肝叶部分切除加肝十二指肠韧带及淋巴清扫术。

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