低位直肠癌低位前切除一层吻合术45例分析

时间: 2017-07-21 18:00:10 来源:未知 作者:admin 点击:41 次
    国人直肠癌好发于腹膜反折平面以下(约占70%),属低位直肠癌。近年来,临床病理研究证实切除癌肿远端2cm的肠管和远端4~5cm的系膜即已能达到根治要求,因此对低位前直肠癌采用双吻合器根治性保肛、直肠低位前切除和直肠全系膜切除已成为发展趋势,但对无条件使用双吻合器、采用低位前切除后手法一层吻合术仍存有疑虑。本院1998至2005年间作低位前切除手法一层吻合术治疗低位直肠癌45例,均获成功。报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资科   

  本组45例,其中男31例,女14例,年龄42~72岁(中位年龄62岁)。Duke’s分期:A期18例,B期15例,C1期12例。病理分类:高分化腺癌20例,中分化腺癌23例,印戒细胞癌2例。肿瘤下缘距肛缘7~9cm;肿瘤直径占直肠周径1/2以下 18例,1/2以上27例。

  1.2 手术方法   

  开腹后先清扫肠系膜下动脉根部淋巴结,并在根部离断血管,直视下在骶前间隙锐性分离直肠后壁(保持盆筋膜脏层完整无损,下端需游离至尾骨尖下缘),前壁男性分离至前列腺尖部,女性分离至阴道上1/3处,用电刀切断直肠侧韧带,距肿瘤远端4~5cm处横断直肠系膜,并向上游离直肠肌鞘1~2cm,在肿瘤下极2cm处夹闭肠管,经肛门用碘伏液冲洗远端直肠,在距肿瘤下极约3cm处横断直肠,残端直肠敞开。肿瘤切除后,游离降结肠(必要时游离脾曲),以避免吻合口张力。再将会阴向上顶起,以利于直肠残端暴露,将乙状结肠与直肠残端行端端吻合术,然后间断内翻单层,缝合后壁,再距切缘约0.7cm处进针,作前壁Gambee’s一层缝合。腹腔引流管放置在新建盆底侧方,肛门放置开有侧孔的普通橡皮引流管排气引流。

  2 结果

    本组无手术死亡病例。术后并发吻合口瘘1例(经腹腔引流后愈合),结肠脾曲穿孔1例(术中分离时浆肌层破损未及时发现,术后形成穿孔,后经手术修补横结肠造口后痊愈)。术后获随访38例,随访时间3个月~5年。局部复发1例,吻合口炎8例。38例术后3个月内排便次数3~7次/d,对成形粪便的控制力较好,对稀便的控制力稍差,无大便完全失禁者;6个月后排便次数明显减少,2~3次/d,控便能力较好,可控制稀便。吻合口炎8例,表现为便中带血,其中1例一年后仍有便血,肠镜检查示吻合口后壁线结残留、局部充血,取出线结后症状消失。

  3 讨论

  低位直肠癌手术一直采用Mile’s这一经典术式,近十年来为了追求生活质量,己从单一追求“癌肿切除,挽救生命”的目标转变为“根除癌肿,改善生活”的双重标准,这就要求选用的术式必须一要控便功能健全,二要能尽量降低局部复发率和提高5年生存率。直肠癌根治保肛术式较多,如Bacon(含改良Bacon)、Parks、Dixon等,其中Dixon的术后控便功能最佳,因为Dixon术不损伤肛提肌、肛管、内外括约肌及齿线上2~3cm直肠,即保留了完整的排便反射区和控便功能区,但传统的观念认为该术式仅适用于肿瘤距肛缘12cm以上者,对8~12cm的肿瘤一般选用改良Bacon术式。近年来,病理研究发现,直肠癌淋巴结转移主要向上,腹膜反折以下另有向侧方转移的途径,只有向上途径阻塞时才有可能向下转移,且一般也不超过2cm,因此肿瘤远端3 cm切缘已足够[1]。1982年HeaId首次提出TME术式,其研究发现直肠系膜的残留癌巢是局部复发的主要因素[2],采用了TME术式局部复发率明显降低,仅3.95%,明显低于传统手术组的9.09%,5年生存率(78.58±3.28)%,明显高于传统手术组的(67.86±3.02)%[3]。TME已成为当今直肠癌根治的标准术式。

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