支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂植骨治疗Pilon骨折

时间: 2017-10-18 20:00:09 来源:未知 作者:admin 点击:83 次
                         作者:吴军,张蜀平,武成兴,阮兴隆,包远祥,苏忠林

【摘要】  目的 探讨支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂MIIG治疗Pilon骨折的手术方法和效果。方法 对25例复杂Pilon骨折患者,按Rüedi-Allg?wer分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型17例。采用碎骨块复位,细克氏针临时固定,骨间隙注射MIIG植骨,支持钢板固定。其中,内侧三叶草形钢板8块,前侧T形钢板2块,AO内侧支持钢板13块(锁定钢板5块),外侧支持钢板2块。结果 随访6~28个月,平均12.4个月,按Mazur评分,25例患者,优19例,良3例,可3例,差0例,优良率88%。术后骨折全部愈合,未见骨及软组织感染。复位不良1例,退行性关节炎2例。结论 分析骨折移位情况,制定合理内固定方式,配合注射硫酸钙黏合剂植骨治疗Pilon骨折,能获得较理想的治疗效果。 
【关键词】  Pilon骨折;内固定;硫酸钙

    Pilon骨折系高能量损伤所致,骨折形成胫骨远端粉碎,骨折块移位嵌压,下关节面破坏,治疗棘手,临床对Rüedi Allg?wer分型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折多采取手术治疗,手术方式较多,但术后并发症发生率亦较高[1]。我科2003年2月?2007年3月采用支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂(MIIG)植骨治疗Pilon骨折33例,现对资料完整的25例进行回顾性分析,对手术固定方式、MIIG植骨方法及手术时机等进行探讨,现报道如下。
    1  资料和方法
    1.1  一般资料  本组患者25例,其中男19例,女6例,年龄17~60岁,平均36.4岁。致伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤13例,扭伤3例,重物砸伤3例。骨折均为闭合性,根据Rüedi-Allg?wer分型[2]:Ⅱ型7例,Ⅲ型18例,并发腓骨骨折20例,局部明显肿胀、张力性水疱、皮肤擦挫伤15例,合并其他部位骨折5例,术前作CT 6例,三维重建5例,MRI 3例。
    1.2  手术方法  急诊手术8例,手术时间为伤后9 h内进行;择期手术17例,伤后行简单复位,石膏托固定,伤肢垫高,抗炎脱水,抽吸水疱,皮肤擦挫伤予清创干燥,于伤后3~14天皮肤条件准备好、肢体肿胀减轻后进行。
    连续硬膜外麻醉,止血带下,取胫前弧形切口和腓后外直切口显露,两切口相距7.5 cm以上,先显露胫骨骨折端,切口深达骨膜,小心保护两侧皮瓣血供,尽可能保护骨碎块的软组织蒂,参照术前X线片、CT或MRI分析骨折情况,结合远近端解剖复位,关节面塌陷需要克氏针撬起骨块复位,特别对Ⅲ型骨折多发小骨碎片,以直径1 mm细克氏针叠加固定,恢复胫骨皮质骨外壳复位,如胫骨下关节面复位实在困难或解剖标记不清时,可先复位,以重建钢板或1/3管型钢板固定腓骨,使腓骨作为参照再用克氏针临时固定胫骨。根据胫骨骨缺损的大小,取MIIG1支(5 ml/支,一般情况1支足够),将其倒入专用注射器内,将提供的生理盐水全部倒入注射器,拌匀成凝胶状,整个过程约30 s,排除注射器内空气,立即将黏合剂注入骨缺损部位,避免压迫治疗部位,溢出关节腔内黏合剂予清理,约5 min黏合剂固定后选择合适钢板固定。本组选用内侧三叶草形钢板8块,前侧T形钢板2块,AO内侧支持钢板13块(锁定钢板5块),外侧支持钢板2块。常规放置引流,缝合伤口。
    1.3  术后处理  石膏托固定,抬高患肢,常规使用地塞米松3天,2周拆线,4周后拆除外固定并进行功能锻炼,具体负重时间根据摄片、骨折愈合情况定,一般8~10周逐渐扶拐下床。
    2  结  果
    本组25例均获随访,随访时间6~28个月,平均12.4个月,术中无输血。骨折愈合时间11~18周,平均12周,按Mazur等[3]踝关节症状与功能评分系统评分:优>92分,19例;良92~87分,3例;可86~65分,3例;差<65分,0例。术后伤口轻度渗液5例,浅表皮肤感染3例,经换药后愈合。皮缘裂开2例,经皮瓣转移后愈合,无深部感染发生(图1~3)。
    3  讨  论
    3.1  Pilon骨折的治疗方法  Rüedi-Allg?wer分型是描述胫骨 Pilon骨折的常用分型系统,Ⅰ型骨折保守治疗多可获得较好疗效,而对于Ⅱ、Ⅲ型复杂骨折,由于骨折粉碎移位,关节面移位塌陷,手术治疗恢复胫腓骨结构及关节面完整,已成共识。常见方法有:各种类型钢板传统切开复位内固定术;有限内固定结合外固定架术;MIPPO技术固定等,各有优势[1,4-5]。有限内固定结合外固定架术手术操作简单、切口小、并发症少、胫骨远端软组织剥离少,是利用肌腱及韧带来整复骨折块,但有针道感染、固定不牢、不能维持胫骨粉碎和关节面塌陷的精确复位等不足。外固定架限制了关节早期功能锻炼,有一定的畸形发生率,总体随访优良率并未明显提高[6-7];MIPPO技术经皮微创钢板固定,软组织损伤小,固定牢固,但对干骺端粉碎骨折或关节面塌陷的Pilon骨折,有复位困难或难以维持精确复位等不足[5];传统的钢板固定还远不能解决临床面临的问题[8]。但是,直视手术切开复位能最大程度满足处理骨折碎块和修复关节面塌陷的基本要求,如何在最大程度保留软组织蒂的情况下找到更好修复粉碎骨折、关节面塌陷的技巧和方法,仍是手术治疗Pilon骨折获得良好疗效的关键。

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