口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放射治疗

时间: 2017-11-05 00:00:11 来源:未知 作者:admin 点击:31 次
   【摘要】调强放射治疗(intensity modulated radiotherapy,IMRT)是一种高度适形的放疗新技术,能在肿瘤接受高剂量放射的同时,保护周围正常组织。近年来研究结果表明,术后调强放疗更在改善肿瘤局部控制率的同时,减少口干症等常规放疗副作用,提升了患者的生活质量。本文对口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗的治疗适应症、与手术的间隔时间、靶区定义、患者的固定、CT定位扫描、靶区勾画、逆向放疗计划、靶区和危险器官容积剂量评价(DVH)等进行了阐述。
【关键词】口腔颌面-头颈肿瘤  术后放疗  调强放射治疗
        近20年来,放射治疗进入了精确放射时代,疗效进一步提高,而正常组织并发症下降。当前45%的恶性肿瘤可以治愈,其中22%为手术治愈,18%为放射治疗治愈,其余为药物等治疗治愈,此表明放疗在肿瘤治疗上的地位仅次于手术。
        调强放疗(intensity modulated radiotherapy, IMRT)是肿瘤放射治疗划时代的先进技术,其采用计算机控制的电动多叶光栅直线加速器来完成治疗,既提高了肿瘤的局部控制率,又减少了正常组织的放射损伤,在国外已成为放射治疗的主流模式[1-3]。术后放疗是中晚期口腔颌面-头颈肿瘤重要的综合治疗手段,通过调强放射治疗保护唾液腺等头颈部器官功能,大大下降目前口腔颌面-头颈部常规放疗高发的放疗并发症(口干症、下颌骨骨髓炎、眼、脑脊髓损伤等)是口腔颌面-头颈肿瘤术后调强放射治疗的主要目标之一[4-6]。现将我院开展的经验和规范介绍如下。
        1  调强放疗的优势
        调强放疗与常规放疗相比的优势在于:①采用精确的体位固定和三维定位,大大提高了定位精度和照射精度;②采用计算机逆向调强计划(inverse planning)、优化配置射野内各线束的权重,达到肿瘤靶区三维适形、高剂量的均匀照射,周围敏感组织(如腮腺)的低剂量照射;③可在同一个放疗计划中大野照射和小野追加照射,使不同靶区获得相应所需的剂量,缩短了疗程总时间。因此,调强放疗提高了肿瘤放疗的治疗比(therapeutic gain factor,TGF),改善了患者的生存质量。
        口腔颌面-头颈部有脑、颈段脊髓、五官和口腔等重要器官,采用调强放疗保护好这些重要器官的功能意义重大;另一方面,口腔颌面-头颈部器官不自主运动少,用头颈肩热塑膜固定头位,治疗可以准确地实施完成。因此,口腔颌面-头颈部是最适合开展调强放疗并取得良好疗效的部位。
        2  术后调强放疗的治疗适应症[7,8]
        2.1 对中晚期口腔颌面-头颈肿瘤患者,除非手术非常彻底,一般应加术后放疗,可明显提高疗效;
        2.2 手术后局部复发再手术后,此类病人术后再次复发率高,一般没有再次手术机会;
        2.3 手术病理报告有下列一项或多项指标者:①切缘阳性;②肿瘤近切缘(<5mm);③骨或软骨侵犯;④神经侵犯;⑤大血管及周围侵犯;⑥淋巴结1只以上转移;⑦淋巴结囊外癌侵犯或淋巴管内见癌栓;⑧病理恶性程度高(如高度恶性粘液表皮样癌);⑨病理为腺样囊性癌(术后复发率高、易延神经侵犯);
        2.4 手术中有下列1项或多项指征:①无瘤原则不够,如切破肿瘤;②手术怀疑有肿瘤残留(应留置银夹);③肿瘤仅部分切除有残瘤体。
        3  术后调强放疗禁忌症如下
        ①全身情况很差,Karnofsky评分低于50分,无法耐受放疗者;②已有心、脑、肝、肾功能严重损害;③局部已有高剂量放疗史,再次放疗可能发生严重并发症对患者造成明显损害者;④全身广泛转移、预计生存期不超过3月者;⑤伤口明显不愈,特别是颈总动脉区,有大出血危险者。
        此外,由于调强放疗靶区勾画精度要求高,当靶区定义不清、靶区范围过大时,其提高肿瘤控制和保护正常组织的优势将丧失,此类患者宜选用常规放疗为好。
        4  术后进行调强放疗的最佳时间段[9]
        口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗最好在术后4周以内开始,最迟不晚于术后6周内进行,或放疗在术后13周结束,否则要增加复发机会。
        5  术后调强放疗的靶区定义、剂量、勾画及危险器官的剂量限制
        5.1 调强放疗的临床靶区(clinical target volume, CTV)的定义和处方剂量:
        CTV1(有肿瘤残留者靶区):由大体肿瘤(gross tumor volume,GTV)包括手术未切除的肿瘤瘤体和受侵的淋巴结(根据CT/MR/PET影像资料、病理报告、临床检查等确定)在3D方向上外扩0.5cm而构成。CTV1处方剂量66-70Gy/2.2-2.33Gy/30fx;
        CTV2(高危亚临床靶区):原发灶CTV2为术前GTV在3D方向上外扩1.5-2cm构成;高危淋巴结区域CTV2为:已有转移淋巴结区加下一站淋巴结区,如有颌下淋巴转移扩至颈深上区、已有颈深上转移扩至颈深中区等等,N1患者需包括两侧咽后淋巴结,上界达第一颈椎下。高危定义为切缘阳性/有淋巴结包膜外侵犯/颈部二只(含)以上淋巴结转移/转移淋巴结大于3cm/软组织或骨侵犯。CTV2处方剂量60-64Gy/2-2.13Gy/30fx;
        CTV3(中危预防性临床靶区):CTV3为选择性淋巴结区,即同侧除CTV2外所有淋巴结区和对侧颈深上区(对侧无转移)或对侧除CTV2外所有淋巴结区(对侧有转移),含颈部pN0手术区。CTV3处方剂量54-56Gy/1.8-1.87 Gy/30fx。
        5.2 计划靶区(planning target volume,PTV)
        由各类CTV外扩0.2-0.5cm分别构成PTV1、PTV2和PTV2。
        5.3 靶区及危及器官勾画:
        靶区勾画须结合手术、病理、术前CT/MR/PET影像,由放疗科、头颈-口腔颌面外科、病理科等多学科参与,放射物理师在定位CT图像上勾画出体表轮廓和相关危及器官,再由主管医师勾画各类靶区;若无证据显示有皮肤侵犯,应距离皮肤3mm以上;下颈部如需放疗,另设计切线野,采用半野与调强野共线接野。
        5.4 危险器官的剂量限值(脊髓等高危器官勾画时,边缘要放出2-3mm)
        脑干54Gy,或1%的体积<58Gy;视神经54Gy,或1%的体积<58Gy;脊髓最大剂量<45Gy或>48Gy脊髓体积<0.01cc;颞叶60 Gy或1%的体积<65Gy;眼球平均剂量<35Gy;晶体<6Gy。
        5.5 正常组织保护及计划优先权:
        腮腺受放射容积和剂量应尽可能最小,平均剂量<26Gy(至少一侧腮腺);下颌骨在保证靶区剂量条件下,尽量减少照射体积和剂量,一般定为治疗靶区外的下颌骨平均剂量<30Gy,最大剂量<72Gy,或30%下颌骨体积<60Gy。内耳、中耳平均剂量<50Gy;颞颌关节<60Gy。
        计划优先权按下列次序: 危险器官(脑干、视交叉、视神经、脊髓等)-肿瘤靶区-其它正常组织(眼球/晶体、颞叶、腮腺/颌下腺、喉、上下唇、颞颌关节/下颌骨、内耳/中耳等)。
        5.6 各类靶区及危及器官的评估标准(计划的%剂量要求):①处方剂量为>95%的等剂量面;②<10%的PTV受>110%的处方剂量;③<1%的PTV受<94%的处方剂量;④<1%或1ml的PTV外组织受>110%的PTV处方剂量。
        此外,IMRT的DVH分析包括:①肿瘤靶区:D95(>95%靶体积)、Dmin/Dmax/Dmean(最小、最大、平均剂量);②均匀指数=Dmax/Dmin的比值;③适形指数(Comfomal index, CI);④重要器官的DVH体积%、剂量分析。

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