急诊低血糖昏迷43例临床诊治体会

时间: 2017-11-23 12:00:05 来源:未知 作者:admin 点击:95 次
   【摘要】目的 通过分析急诊低血糖昏迷患者的原因,探讨有效的临床治疗方法并观察其疗效和应用价值。方法 回顾性分析43例急诊低血糖昏迷患者的一般资料,分析所有患者诱发低血糖昏迷的原因,入院后给予心电监护,保持呼吸道通畅,确诊后给予50%葡萄糖40~80ml静脉推注,必要时可给予20%甘露醇和氢化可的松静脉滴注,同时给予静脉滴注5%葡萄糖或口服糖水监测血糖。观察所有患者的临床治疗效果。结果 经积极抢救和治疗后,36例(83.72%)昏迷患者10~60min意识清醒,3d后治愈出院,7例(16.28%)血糖纠正后仍处于昏迷状态,给予甘露醇和氢化可的松静脉滴注后好转,1w后痊愈出院,其中,重度昏迷患者中有4例(57.14%)出现明显的记忆力减退和反应迟钝的表现。结论 急诊低血糖昏迷患者应及时分析病情产生的原因,根据诱因对症下药,合理使用降糖药物,应加强糖尿病人及老年人低血糖预防及处理等方面的健康教育,预防低血糖的发生。
【关键词】急诊  低血糖  糖尿病
        低血糖是指成年人空腹血糖水平低过4.0mmol/l的现象,此现象只能发生在服用某种药丸或注射胰岛素期间,还有一类是先天性高胰岛素性低血糖,引起这个病的原因是氨基酸代谢的一个关键酶,谷氨酸脱氢酶发生了基因突变[1]。多数情况下,脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源,血脑屏障保护脑组织,避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触,由于酮体转运至脑组织太慢太少,明显不能满足脑的能量需求,除非正常空腹血浆酮体水平明显升高。血糖在正常调节下维持一定水平,保证以足够速率转运至脑组织,否则,血糖偏高或偏低都会对患者造成影响。低血糖的早期症状主要为四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等,但当血糖浓度低于45mg/d时,则会出现晚期症状,表现为惊厥或昏迷[2]。低血糖昏迷是内科急症,其临床表现及病因不尽相同,易误诊为急性脑血管病等而危及生命,造成不可逆的严重后果,还会引起医疗事故纠纷。但如能及时诊断处理,病情可迅速好转。因此,我院对2010年4月~2011年1月收治的急诊低血糖患者43例进行发病原因分析及有效治疗,取得了较好的效果,现将分析过程和治疗方法总结如下。
        1 资料与方法
        1.1一般资料 选择我院2010年4月~2011年1月收治的急诊低血糖患者43例,其中,男24例,女19例,年龄27~69岁,平均年龄50.5岁;糖尿病病人30例,1型糖尿病患者3例,2型糖尿病患者27例,糖尿病史2~15年,非糖尿病患者13例;入院时空腹血糖1.5±1.6mmol/L;合并心血管疾病22例,合并感染21例,其中呼吸道感染5例,肺部感染4例,急性胃肠炎5例,腹腔感染3例,尿路感染2例,牙周炎2例,非糖尿病所致低血糖昏迷有肝硬化、原发性肝癌、胰岛细胞瘤、多发性骨髓瘤、急性肠炎各2例,垂体前叶功能减退症1例,感染性休克2例。所有患者肝、肾功能正常,尿微量白蛋白阳性,均停服用肾素-血管紧张素系统(RA-S)或AT-Ⅱ受体阻滞剂治疗1月。
        1.2发病原因 ①胰岛素注射剂量过大11例;②磺脲类药物如优降糖、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等药量过大导致低血糖昏迷6例;③口服降糖药物或注射胰岛素后没有准时进餐,偶因进食太少而未减少降糖药物或胰岛素的剂量发生昏迷者13例;④其他药物如酒精、水杨酸钠等引起低血糖昏迷13例。所有患者就诊时均有不同程度的昏迷,浅昏迷19例,中度昏迷17例,重度昏迷7例,就诊后化验血糖值为0.7~2.8mmol/l。
        1.3治疗方法 所有患者入院后给予心电监护,保持呼吸道通畅,给予吸氧1~3L/min,并随时监测体温、脉搏、呼吸、血压等,注意询问病史,特别对有糖尿病病史患者降糖药物使用情况采集,使用瑞特血糖仪采末梢血快速测定血糖,常规作为不明原因昏迷患者的首选检查。确诊后立即给予50%葡萄糖40~100ml静脉推注,根据患者的临床具体症状和病况改善,可重复注射,然后根据病情静脉滴注5%葡萄糖注射液250~500ml或口服糖水监测血糖。对于以上仍然未清醒的患者可给予20%甘露醇和氢化可的松静脉滴注100mg[3]。
        2  结果
        经积极抢救和治疗后,36例(83.72%)昏迷患者10~60min意识清醒,3d后治愈出院,7例(16.28%)血糖纠正后仍处于昏迷状态,给予甘露醇和氢化可的松静脉滴注后好转,1w后痊愈出院,其中,重度昏迷患者中有4例(57.14%)出现明显的记忆力减退和反应迟钝的表现。
        3  讨论
        低血糖昏迷是内科经常遇到的危重病,随着社会生活的日益激烈,低血糖昏迷患者已呈现不断上升的趋势,其临床表现多样,如未能早期确诊、及时治疗处理,轻者遗留后遗症,重者死亡。低血糖分为两种类型:(1)肾上腺素能症状包括出汗,神经质,颤抖,无力,眩晕,心悸,饥饿感,归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多;(2)中枢神经系统的表现包括意识混乱,行为异常,视力障碍,木僵,昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低,引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快,但低血糖程度轻,无论哪一种类型,血糖水平都有明显个体差异。
临床上发现,诱发低血糖昏迷主要有以下几个原因:①胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素的使用剂量;②由于开会、外出参观、收工较晚等原因使进食或加餐较平常时间推迟或长时间不进餐,而突然暴饮暴食;③活动量明显增加而未相应加餐或减少胰岛素用量;④进食量减少,没及时相应减少胰岛素剂量;⑤注射混合胰岛素的比例不当且用量较大,常常白天尿糖多而夜间低血糖;⑥在胰岛素作用最强时刻之前没有按时进食或加餐;⑦情绪从一直比较紧张转为轻松愉快时;⑧出现酮症后,胰岛素量增加,而进食量减少;⑨PZI用量过多;⑩加剧低血糖的药物[4]。此外,糖尿病患者低血糖昏迷后容易引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆,严重者昏迷,甚至危及生命,还易诱发脑血管意外、心律失常及心肌梗塞,同时,一过性低血糖反应引起血糖波动,增加了治疗的难度,并且反复发生低血糖会动摇患者对治疗的信心;而非糖尿病患者主要表现在心血管系统功能受损,包括心率加快,脉压增加,静息期心肌缺血、心绞痛、甚至心肌梗死,神经系统受损,包括大脑皮层受抑制,可发生意识朦胧,定向力识别力渐丧失,嗜睡、振颤、精神失常等,当皮层下受抑制,骚动不安,瞳孔散大,强直性惊厥等,甚至瘫痪,血压下降,不仅如此,眼睛、肾脏都易受损,包括出现视网膜剥离,眼底出血,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,加重肾损伤害[5]。

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