急性胆源性胰腺炎治疗方式的不同选择

时间: 2017-12-16 07:00:12 来源:未知 作者:admin 点击:99 次
     [论文关键词] 急性;胆源性胰腺炎;治疗 

  [论文摘要] 目的:探讨急性胆源性胰腺炎治疗方法。方法:分析109例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果:本组治疗成功率>90%,有2例术后出现呼吸困难,查血气PO2<60 mm Hg,考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS)存在,转ICU病房经用呼吸机等治疗后病情得以控制。无死亡病例。结论:急性胆源性胰腺炎早期应选择手术治疗;绝大多数急性胆源性胰腺炎的患者行早期手术治疗是安全的。 
  
  
   
  急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是普外科常见病,起病急,发展迅速,病死率高。ABP是指因各种胆道疾病而诱发导致的急性胰腺炎。其发病机制目前尚不完全明了,手术治疗对于ABP的有效性近年来已达到共识,但手术时机、手术方式的选择仍存在一些争议。在临床工作中,如何针对不同的患者采取相应治疗措施,即个体化治疗,是广大医务工作者亟待解决的问题。2002~2008年,我院共诊治ABP 109例,取得满意疗效。 
  
  1资料与方法 
  1.1一般资料 
  我院2002年1月~2008年12月共收治急性胆源性胰腺炎109例,男58例,女51例。年龄21~84岁,平均57岁。根据临床症状、体征、血淀粉酶检查及影像学检查(B超或CT)确诊为ABP。ABP的诊断标准:①上腹部疼痛,同时伴有压痛。②血淀粉酶或尿淀粉酶异常增高。③血清胆红素>40 mg/L或AKP>225 U/L,或ALT>75 U/L。④B超或CT检查提示胆总管下端结石,胆总管不同程度扩张和急性胰腺炎改变。⑤排除其他原因引起的胰腺炎(酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤)。ABP的严重程度根据Ranson标准、APACHE-Ⅱ评分[1],Ranson标准≥3分、APACHE-Ⅱ评分≥ 8分,为重症急性胰腺炎(SAP),凡达不到以上标准为轻型急性胰腺炎(MAP)。本组SAP 34例,MAP 75例。本组109例均有较典型的急性胰腺炎表现,上腹部疼痛109例(100%),恶心、呕吐89例(81.65%),黄疸81例(74.31%),总胆红素增高99例(90.83%),ALT增高94例(86.24%),AKP增高77例(70.64%),WBC增高101例(92.66%),以中性粒细胞增高为主。 
  1.2治疗方法 
  入院后均采用常规急性胰腺炎综合治疗方案,包括禁食,胃肠减压,抑制胃酸和胰酶分泌,维持水电解质酸碱平衡,防治感染,多脏器功能监护及通过胃管注入中药大黄汤等治疗。于发病48 h内行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、乳头括约肌切开术(EST)、网篮、碎石网篮取石或气囊清理术、内镜下ENBD。术中应注意尽量减少造影剂用量及推注速度,甚至直接在导丝引导下行EST。术后继续综合治疗。
  2 结果 
  本组治疗成功率>90%,有2例术后出现呼吸困难,查血气PO2<60 mm Hg,考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS)存在,转ICU病房经用呼吸机等治疗后病情得以控制。无死亡病例。所有病例均行EST、ENBD。其中71例行网篮、碎石网篮取石或气囊清理术;25例因结石较多或较大,估计1次取完结石则操作时间太长,危险性大,故放弃一次性取石,先放置鼻胆管引流,病情稳定后二期完成内镜取石或外科手术取石;9例造影胆总管轻度扩张未见结石影,单纯行EST、气囊清理术和ENBD后缓解;4例插管失败。本组除4例插管失败和2 例出现ARDS外,其他病例均于术后第2天开始血及尿淀粉酶明显下降,症状渐渐缓解。 
  
  3讨论 
  急性胆源性胰腺炎在早期治疗上是采取手术还是非手术治疗,存在着较多分歧[2]。前者认为早期手术治疗能早期解除胆道及胰腺梗阻,能防止胰腺进行性坏死,提高生存率;而后者认为早期手术并发症多且增加患者应激性功能代偿,加重全身反应[3]。根据中华医学会、外科学会、胰腺学组推荐,急性胰腺炎伴有胆道梗阻,应急诊手术或早期手术,而且胰腺病变为主的则采用非手术治疗。近几年来,大多数国内专家认为即使是重症梗阻性胰腺炎,早期非手术治疗也取得较为满意的治疗效果,且病死率与近年文献报道一致[4]。但对于轻症和重症梗阻性胆源性胰腺炎患者应严密观察患者腹痛、腹胀、体温、黄疸、血WBC,动态CT观察胰腺出血坏死情况[5-7]。如果出现恶化情况,说明胆道及胰腺梗阻难以解除,应立即考虑中转手术,不能盲目保守治疗,丧失抢救机会。但是根据多数文献报道及我院回顾性总结。绝大多数患者通过保守治疗能够部分或完全解除梗阻,同时急诊手术也存在很多,局限性,如病死率仍较高,并发症多,住院时间长,还有一些病情在急诊手术中不能完全解决,如先天性胆总管囊肿、壶腹部狭窄等,即使早期手术很成功也难免再次手术[8-9]。 

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